医療費が高額になるとき
病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
特殊な病気にかかったり長期入院して医療費の自己負担が多額になった場合、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。なお、以下の場合は限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。
- オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
- マイナ保険証を利用しない場合
- マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合
※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
また、当健保組合では、限度額適用認定証の交付制度に代わる高額療養費資金貸付の制度もあります。
- 必要書類
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- 健康保険限度額適用認定証交付申請書
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限度額適用認定証の交付と提出
入院したときの医療費や外来診療の医療費が高額となり、自己負担限度額を超える場合、「限度額適用認定証」を使えば、病院ごとの支払いが限度額までで済むようになっています。
ただし、所得の区分を確認する必要があるため、事前に健康保険組合に申請をして「限度額適用認定証」の交付を受けておき、この認定証を病院に提示することが必要です。
高額療養費
かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために（「限度額適用認定証」を使わない場合）、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで健康保険から現金給付されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。
| 高額療養費 家族高額療養費 |
＝ | 窓口自己負担額 （入院時の標準負担額を除く） |
－ | 自己負担限度額 |
| 適用区分 | 標準報酬月額 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ ＊＜140,100円＞ |
| イ | 標準報酬月額 53～79万円 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ ＊＜93,000円＞ |
| ウ | 標準報酬月額 28～50万円 |
80,100円＋（総医療費－267,000円） ×1％ ＊＜44,400円＞ |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 |
＊＜44,400円＞ 57,600円
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| オ | 低所得者※ （住民税非課税世帯） |
＊＜24,600円＞ 35,400円 |
- ＊＜ ＞内は多数回該当（同一世帯が直近1年間ですでに3回以上高額療養費を支給されている場合の4回目から）の自己負担額です。
- ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
- ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
- ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
| 合算高額療養費 付加金 （本人・家族） |
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から１件当たり25,000円を差し引いた額が支給されます。(ただし100円未満の場合は端数切り捨て) 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。 |
もっと詳しく
- 高額療養費の負担軽減措置
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次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。
(1)世帯合算の特例
同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが２件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。
(2)多数該当の場合の特例
1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。
●多数該当の場合の自己負担限度額（2015年1月以降） 標準報酬月額 自己負担限度額 83万円以上 140,100円 53万円以上83万円未満 93,000円 28万円以上53万円未満 44,400円 28万円未満 44,400円 低所得者 24,600円
(3)特定疾病の場合の特例
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
- 高額介護合算療養費制度
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医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。●自己負担限度額(年額 前年8月1日～7月の1年間) 標準報酬月額 70歳未満の人がいる世帯
（＊1）70歳以上75歳未満の人がいる世帯
（＊2）75歳以上の世帯 83万円以上 212万円 67万円 67万円 53万円以上83万円未満 141万円 28万円以上53万円未満 67万円 28万円未満 60万円 56万円 56万円 低所得者Ⅱ（＊3） 34万円 31万円 31万円 低所得者Ⅰ（＊4） 19万円 19万円 （＊1・2） 対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、＊2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、＊1の自己負担限度額が適用されます。 （＊3） 70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等 （＊4） 70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等
高額療養費資金貸付
被保険者・被扶養者の疾病に要する医療費の自己負担額が高額になり、高額療養費、付加給付の支給を受けるまでの間、無利子で借り受けられます。
- 貸付額および対象
高額療養費支給見込み額の80％で、５万円以上の場合。 - 提出書類
高額療養費資金貸付申込書 -
添付書類
- （1）保険診療対象点数証明書（高額療養費資金貸付用）または費用の内訳のある請求書・領収書。
- （2）高額医療費借用証書
| 参考 |
被保険者が入院し、総医療費が1,000,000円で自己負担分（３割負担）が300,000円の場合の貸付額（標準報酬月額は340,000円とします）
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