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適用・被保険者証等に関する提出届け出・申請書
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 被扶養者届（台帳） ＊税扶養の手続きを同時に行う場合は、事業所へお問い合わせください |  |  | （2024.12改訂） 新たに被扶養者として家族を認定申請するとき |
| 被扶養者届（台帳）削除用 | | | （2024.12改訂） 被扶養者として認定されていた家族を健康保険の扶養から削除するとき |
| 被扶養者届（台帳・被保険者年齢60歳以上者用） ＊被保険者の定年後再雇用または給与収入以外の収入がある方専用 | | | （2024.12改訂） 再雇用切り替え時被扶養者として家族を引き続き認定申請するとき、または新たに家族を被扶養者として認定申請するとき |
| 扶養状況届 （両面印刷してください） | | | （2024.12改訂） 家族を被扶養者として認定申請するとき 「被扶養者届（台帳）」の添付書類 年齢が義務教育以上の方は各々1枚必要 |
| 念書〔失業給付用〕 | | | （2024.12改訂） ご家族が退職したことにより被扶養者申請するとき |
| 仕送り証明書 ＊扶養認定対象者が学生の場合または被保険者の会社都合の単身赴任時は不要 | | | 別居のご家族を被扶養申請するとき ＊3ヶ月以上の仕送りを証明する振込証明を添付してください。（手渡しは不可） |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | | | （2024.12改訂） 退職しても当健保組合の被保険者として加入を続けたいとき |
| 被扶養者届（台帳・任意継続者認定専用） | | | （2024.12改訂） 退職（切替）時以降の被扶養者認定申請するとき |
| 自動払込利用申込書 | | | 任意継続保険料の納付方法を毎月支払い（ゆうちょ銀行口座より引落し）を選択するとき |
| 資格確認書（再）交付申請書 | | (2024.12新規） １．マイナンバーカードを紛失したとき ２．マイナンバーカードの更新手続き中のとき ３．マイナ保険証による受診には第三者（介助者など）のサポートが必要な方 ４．資格確認書を滅失・棄損のとき ５．その他の理由 ◆再交付申請には本人確認できるもの（職員証・運転免許書等顔写真付きのもの）が必要です。 | |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | | （2024.12新規） 資格情報のお知らせを紛失・棄損したために再交付を希望するとき ただし、マイナポータルの「医療保険の資格情報画面」を参照する場合は、当該画面で代用可能です。 | |
| 健康保険被保険者証等滅失届 | | | （2024.12.09改訂） 健康保険証・資格確認書（有効期限内のもの）を紛失などして返却できないとき |
| 任意継続保険 資格喪失 申出書（新しく健康保険適用で就職される場合） | | | （2024.12改訂） 任意継続保険加入期間中に新しく健康保険適用で就職され、任意継続保険の脱退手続き時にご使用下さい。 申出書と一緒に交付されている全ての「被保険者証」「資格確認書（有効期限内のもの）」「高齢受給者証」「限度額適用認定証」を健康保険組合にお送りください。 |
| 任意継続保険 資格喪失 申出書（途中で任意理由で脱退を希望される方用） | | （2024.12改訂） 任意継続被保険者の資格の脱退を希望される場合にご使用ください。 月末までに健保組合で受理された場合に、翌月1日付けで資格喪失となり、被保険者証等のご使用は同申出書送付月末までとなります。 交付されている全ての「被保険者証」「資格確認書（有効期限内のもの）」「高齢受給者証」「限度額適用認定証」等は、資格喪失証明書を受領次第、ご返送ください。 |
給付・請求に関する提出届け出・申請書
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 出産育児一時金請求書 | | （2024.12改訂） 被保険者・被扶養者が出産したとき | |
| 出産手当金・出産手当金付加金請求書 | | （2024.12改訂） 被保険者が出産のために休業する間の保障手当を請求するとき | |
| 移送費申請書 | | （2024.12改訂） 医師により移送が認められ、健保の承認をえるとき | |
| 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | | （2024.12改訂） 医療費が高額になるときに窓口支払額を自己負担限度額で収めたいとき | |
| 傷病手当金・傷病手当付加金請求書 | | （2024.12改訂） 被保険者が疾病・傷病のために休業する間の保障手当を請求するとき | |
| 療養費支給申請書 | | （2024.12改訂） 装具作成、被保険者証等の不携帯により立替払いしたとき | |
| 療養費支給申請書【あんまマッサージ指圧用】（償還払い） | | （2024.12改訂） あんまマッサージ指圧の施術を受けたとき（償還払い） 施術料全額を施術所で支払い、療養費は被保険者等からの申請と領収書原本等の提出に基づき被保険者に支給される | |
| 療養費支給申請書【はり・きゅう用】（償還払い） | | （2024.12改訂） はり・きゅうの施術を受けたとき（償還払い） 施術料全額を施術所で支払い、療養費は被保険者等からの申請と領収書原本等の提出に基づき被保険者に支給される | |
| あはき療養費『往療状況確認書』（償還払い用） | | あ･は･き（あん摩・マッサージ・指圧、鍼、灸（きゅう））をやむをえず、 出張で受療したとき （※2024年10月以降の申請時には本確認書の提出は不要です） | |
| （被保険者・家族）埋葬料（費）申請書 | | （2024.12改訂） 被保険者が死亡したとき |